关于散瞳的都在这里了!

2023-10-03 07:46
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散瞳!

这个词对于很多父母都是相当的熟悉,因为自己孩子屈光问题去医院,绝大多数都要做这项检查。

甚至很多成年人自己也都体验过。成年人可能是自己的屈光问题,也有可能是孩子做屈光检查时,好奇心驱使或者以为是营养类的药自己偷偷也跟着点。

就像近视戴镜会让度数越来越高这个谣言一样,散瞳对眼睛有害的谣言在家长的心中可谓一样的根深蒂固。

为什么要散瞳?散瞳有什么危害?不散瞳不行吗?

从进入这个行业,除了解释近视为什么要戴镜外,跟家长解释最多的可能就是关于散瞳的了。

当然,这是职责所在。谁家的孩子不是小宝贝呢!

关于散瞳危害的谣言是怎么传起来的,这个恐怕无从考证了。

平常经常听到家长说“我的哪个朋友、亲戚是开眼镜店的,说不能散瞳,散瞳对眼睛伤害特别大”,“我的哪个朋友是某某三家医院的医生,也说不能散瞳”,“网上说散瞳对眼睛伤害大”……

张三李四说的都对,就是给你孩子看病的医生说的不对!

医生是万能的吗?医院有那么多科室,除了自己擅长的方向外,在其他方向上都是门外汉。

就说眼科,眼科有看斜弱视的医生、有做激光的医生、有做白内障的医生、有看青光眼、眼底病的医生、还有做近视防控的医生…术业有专攻!

让肛肠科的医生去给你拉个双眼皮,哪怕他愿意,你敢吗?

现在是自媒体的时代,信息的获取在容易不过了。但是很多人有获取信息的手段却没有辨别信息价值的手段,各行各业都有行业的门槛、知识的门槛。

网上如果能看病,医院就没有存在的必要了!

在知乎上随手搜了几个关于散瞳的问题,好在绝大多数人的回答都是正确、正面的,但依然有少数无良商家或者哗众取宠者。

个人呆过的医院(包括目前的)都是使用单支的散瞳药,一支在10块钱左右,医院就差这10块钱?

还灼烧眼底,是γ射线、X射线、紫外线还是蓝光灼烧眼底?

还有这个“国外的月亮圆”的问题,在回答问题前能不能好好了解一下。

以美国为例,视光医生先做小瞳孔检影和视功能检查,在存在明显的调节紧张、调节不能放松或者结果可靠性差的情况下依然是进行散瞳的。

美国的视光学已经发展了100年以上,非常的成熟。视光医生是4年本科+4年视光学专业教育+1年实习后拿的博士学位。

国内的视光学正在以惊人的速度追赶,但目前还没有办法像视光学发达国家的视光师或者视光医生那样普遍、正确、灵活的把握散瞳原则。

屈光不正不是国人的专属(近视已经是一个世界性的难题),散瞳药也不是国内独家研发的。不知道这个答主说的国外是哪个国外,火星上的国外?

这两年非常火的,关于青少年近视防控的低浓度阿托品(长期使用),阿托品本身就是一种强力散瞳药(散瞳和睫状肌麻痹是两回事,暂且说散瞳,后边会有详细解释)。

新加坡是亚洲比较早开展低浓度阿托品控制近视的国家和地区之一,已经有超过15年的临床应用历史。

虽然中国大陆低浓度阿托品控制近视还在临床阶段,中国台湾、中国香港早就在应用低浓度阿托品了。尤其是中国台湾也已经有15年以上的应用史了。至于中国大陆低浓度阿托品还在临床阶段,这个有机会再讨论吧。

一边阴谋论低浓度阿托品不上市的原因,一边diss散瞳。不知道这些人是不是同一批人,但至少有一部分是。


为什么要散瞳?

并不是每一个人,每一次验光都是要散瞳的,是不是需要散瞳这个是要根据个体情况和实际情况决定的(后边会详细说)。

要想弄清楚为什么要散瞳,就必须先来了解一下眼睛的构造和工作的模式。

以前在摄影圈有句玩笑话叫“摄影穷三代,单反毁一生”,因为拍不同的物体需要不同的镜头。我们的眼睛里有一个超级变焦镜头-晶状体,这个镜头可以毫秒延迟的切换焦距。

无穷远的时候这个镜头是最平的时候,距离越近这个镜头的度数越高(屈光力越大,越厚)。

这个镜头是在肌肉(睫状肌)的作用下进行变换的。如果在无穷远和眼前有限的距离内呢?眼睛是除了睡觉、眨眼外是时时刻刻睁着的、用着的,在某一个时刻对于任意一个人,这个肌肉到底处在什么样的状态呢?

目前没有任何的机器可以测量这个肌肉的疲劳度,换句话说根本没有办法去定量。即使可以研发出来这样的机器,个体间也是有差异的。

比如亲兄弟,老大喝半斤白酒毫无感觉,老二喝二两就烂醉了,这就是个体差异。

都是一样的疲劳度,对应的屈光度数可能完全不一样。

怎么办呢?干脆临时让肌肉麻痹,不让他用了。不用肌肉这个镜头就是最平的状态了(这是理想的情况,目前没有任何一样要能够做到临时的完全睫状肌麻痹),这样查出来的远用屈光度数才是最准的。

对于任何年龄的群体,调节(睫状肌的收缩)是验光过程中最大的敌人。只不过在未成年人身上表现的更明显。

来看两个例子。

红色的是散瞳前的电脑验光度数(是根据电脑验光插片查矫正视力),蓝色的是散瞳后的验光度数及矫正视力。

在最佳矫正视力最高正镜度的情况下,散瞳前后有眼差了150度,左眼差了100度。如果不散瞳,这个差距根本没有办法查出来。

这个远视散瞳前后差了175度和200度,虽然最后按照张力性调节以及年龄相关性生理性远视储备扣除后,配镜的度数和电脑验光的恰巧吻合,但是这前后的逻辑是不能颠倒的(如果差了300度,最后的处方和散瞳前的电脑验光就完全不一样了)。

还有散光。散光是一种特殊的屈光不正,和眼睛的整体屈光状态息息相关。比如散光的性质,是近视性散光、远视性散光、单纯的还是混合的,这都需要结合整体的屈光状态去看。还是要散瞳。


散瞳药的种类、机制、用量与用法及睫状肌麻痹效果对比

散瞳,准确的说应该叫做睫状肌麻痹。麻痹睫状肌是我们想要的,至于瞳孔大不大和我们检查的目的没有太实质性的关系。

想是这么想,可实际不允许。

目前的睫状肌麻痹药,在麻痹睫状肌的同时都有扩大瞳孔的这个作用。

扩瞳和睫状肌麻痹严格的说是两回事,只是两者之间有一定的联动关系。

散瞳药的种类很多,简单的说说目前国内用的比较多的散瞳药。

比如1%的低浓度阿托品,睫状肌麻痹和扩瞳的作用都很强。阿托品为典型的M胆碱受体阻滞剂, 可使瞳孔放大, 调节功能麻痹, 是最强的睫状肌麻痹剂, 能阻断副交感神经对睫状肌和瞳孔括约肌的兴奋作用, 使睫状肌麻痹和瞳孔扩大。我们常说的慢速散瞳。

托吡卡胺(或者复方托吡卡胺与去氧肾上腺素的复方制剂)是阿托品的衍生物, 也是M胆碱受体阻断剂, 有散瞳及睫状肌麻痹作用,(去氧肾上腺素是交感神经兴奋剂, 有散瞳和减轻结膜充血作用, 二者合用具有协同作用)但是睫状肌麻痹的作用相对弱。而去肾上腺素只有扩瞳的作用,完全没有睫状肌麻痹的作用。

还有一种介于两者之间的散瞳药,1%环喷托酯。1%环喷托酯是人工合成的抗胆碱药物,作用与托吡卡胺类似,但睫状肌麻痹效果好于托吡卡胺。

复方托吡卡胺用于睫状肌麻痹时没5分钟滴一次,共滴4~5次;每次滴眼后要闭眼,最后一次点完25~30分钟后检查。第一次点药后的第25分钟到第85分钟都要很好的额睫状肌麻痹效果。4~6小时基本恢复到滴药前的水平,瞳孔基本在在24小时内完全恢复。

环喷托酯用于睫状肌麻痹时,五分钟一次,共滴3次,每次点完闭眼,末次点完30分钟后检查。给药后50分钟左右睫状肌麻痹效果接近最大。给药后48小时内药效完全消失,瞳孔基本在24小时内完全恢复。

1%阿托品滴眼液或者凝胶,每天点三次,共点三天(或者每天早晚各一次,共点5天),点药后的最后一天药效达到最大,睫状肌麻痹最强。单次1%阿托品滴眼的睫状肌麻痹效果持续7~12天,瞳孔扩大持续7~10天。3次或5次点法要三周后才能基本恢复调节和瞳孔。

阿托品依然是现在睫状肌麻痹药的金标准。但是因为作用的时间长,副作用相对大,影响生活和学习,所以一般只用于低龄儿童和特殊情况下的散瞳。


哪些人要散瞳?

很多家长喜欢比较,隔壁家的孩子验光就没有做散瞳,为什么我家的要散瞳?

都在一个班级,老王家的孩子成绩成绩就是比老张家的孩子成绩好,个体差异啊!

根据年龄分类,一般原则8岁以下的儿童需要使用强睫状肌麻痹剂(慢散),8岁以上的儿童及未成年人使用相对弱的睫状肌麻痹剂(快速散瞳)。

除此之外,有以下情况也应采用睫状肌麻痹验光:

伴有斜视、弱势及眼部器质性病变的未成年人(此情况下的成年人也不是绝对不睫状肌麻痹验光);

有强调节紧张干扰的儿童或视疲劳症状的远视成年人;

矫正视力差或视力有明显波动;

视网膜检影验光波动明显或与主觉验光差异大;

高度远视、高度散光的人群;

做屈光手术的成年人。

实际情况复杂,个体间的差异大,是不是需要散瞳,使用快散还是慢散都需要结合实际的情况,没有通用的金标准。

散瞳并不意味着一刀切!

比如,上一次验光散过瞳了,这一次去检查前后相隔时间短,戴原来的眼睛矫正视力和之前一样或者没有大的差别,可以不散。

做好充分的雾视、结合视功能的检查也是可以的。无特殊情况(斜视、弱势及眼部器质性病变)儿童青少年在验光配镜前可根据视功能检查的NRA、PRA结果,也是可行的。如果检查结果提示有明显的调节紧张,还是要散瞳。

医疗资源的缺乏和不平衡,一个验光师每天要做几十上百人的验光和视功能检查,结果的质量和准确性很难保证。

因为资源不平衡造成的误差和影响,谁能承担的起这个责任呢?

到今年年底中国近视人口预计达到7亿,这是一个细思极恐的数字啊!至少在目前的情况下看,睫状肌麻痹验光(散瞳验光)是规模、批量化下简单、合理、高效、高质量的验光方法。


散瞳药的不良反应及注意事项

目前世界上的药有几个是真正没有副作用的药呢?可以说少之又少!

就连随手都能买到的感冒药都有副作用和不良反应,下次买药的时候可以看看说明书。

离开剂量谈药效是耍流氓,同样离开剂量谈副作用也是没有任何意义的!

散瞳药是处方药,要在医师的监管下才能使用的药。很多家长的担心可以理解但未必合理,自己难道比医生还专业吗?

先来说说散瞳药的副作用吧。

现在国内使用的药基本是上边罗列的三种。三种药都是M胆碱受体阻滞剂, 在睫状肌麻痹的同时都会有扩大瞳孔的作用。

这两者会带来一些副作用,比如畏光、看近困难,阿托品使用者有的甚至会出现发烧、面部潮红、口干、头晕、恶心、皮疹、心悸等,但这些现象会在停药一段时间后恢复。

而且有个大前提,都是在医生的监控下使用。

我们以复方托吡卡胺为例。

在散瞳验光滴眼药水前,会在裂隙灯下做前节检查,还有眼压检查,这都是在排除眼压上升的因素。

如果眼压存在问题活着有潜在因素,散不散瞳已经不是最重要的了。

过敏及其他全身疾病的慎用者(高血压、动脉硬化、冠心病、糖尿病、甲状腺功能亢进等)也会在问诊过程中排除。

在规范的用药和监管下,个人工作以来没有碰到过说明书中的不良反应。没碰到过和不存在是两回事啊,说明书是具有法律效力的。而且以往也有关于散瞳不良反应的报道。

但是总的来说,在规范用药和严格监管下散瞳是十分安全的。

注意事项:

滴药时要按压泪囊减少药物的全身吸收;

瞳孔散大,调节麻痹,在药效期内会有视物模糊、刺眼的感觉;

药效期内强光下可佩戴墨镜缓解刺激感;

药效期内成人应避免驾车等危险的作业;

突然出现头痛、眼痛或散瞳后持续有此症状,要及时就诊。

对于阿托品(慢速散瞳)使用更为严格,注意事项请遵医嘱。

散瞳是为了获得准确的屈光不正度数,准确的度数不管是对配镜还是近视防控、斜视弱视的治疗都是基础。

在没有办法排除调节等相关因素的影响下,散瞳是获得准确屈光不正度数的唯一手段。

在严格的禁忌症筛选、规范用药和严格的监管下,散瞳是安全的医疗行为,不必对散瞳恐惧。


参考文献:

[1]杨琳娟,张小玲,郝扬,吴捷,史强,胡晓,赵亚玲.阿托品凝胶、盐酸环喷托酯和复方托吡卡胺睫状肌麻痹效果比较[J].国际眼科杂志,2018,18(09):1665-1668.

[2]董凌燕,亢晓丽,王亚夫.盐酸环喷托酯、复方托吡卡胺与阿托品睫状肌麻痹作用的比较[J].上海交通大学学报(医学版),2011,31(10):1432-1435.

[3]Liao B . Application of Mydrin-P and Atropine in refraction for amblyopia children[J]. international journal of ophthalmology, 2007.

[4]马鹤. 三种睫状肌麻痹剂对儿童调节力及屈光状态的影响[D].中国医科大学,2004.


晋医广【2023】08-30-01415号

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